Hoe een kleine invoerfout een keten veroorzaakte
Op 5 december 2025 bleek er een menselijke fout te zijn toen in de vertrekcontrolesystemen van Qantas een verkeerde configuratiecode werd ingevoerd — voor een Boeing 717 in plaats van de juiste Boeing 737. Daardoor werden onterecht 51 passagiers als ‘niet aan boord’ geregistreerd, wat leidde tot een onderschatting van het vliegtuigengewicht van ongeveer 4.291 kg. Het Australian Transport Safety Bureau (ATSB) schreef in hun rapport dat deze fout een keten van onjuiste passagiersdata veroorzaakte, met een onjuiste loadsheet als gevolg.
Door de fout werden de berekende take-off snelheden vastgesteld op een niveau dat lager was dan nodig voor het werkelijke gewicht, wat bij het opstijgen risico’s kan opleveren. Nadat de fout in de lucht werd ontdekt, plaatste de bemanning het toestel in een holding pattern om de correcte gewichtsgegevens te bevestigen voordat de vlucht veilig werd voortgezet naar Sydney Airport (SYD).
Communicatie liep vast en dat riep veiligheidsvragen op
Voor vertrek probeerde het grondpersoneel de bemanning via verschillende kanalen te waarschuwen, onder meer telefonisch en via radioberichten via de movement control. Helaas lukte het niet om effectief contact te krijgen met de bemanning. Pas in de lucht ontdekte de bemanning de verschillen in gewicht- en passagiersdata. Het directe gevolg voor passagiers was onzichtbaar in de cabine, maar het had wel gevolgen voor de veiligheid.
Qantas reageert en past procedures aan
Naar aanleiding van het incident heeft Qantas stappen gezet om de operationele procedures te verbeteren. De woordvoerder van Qantas verklaarde: “We hebben nieuwe maatregelen ingevoerd om onze processen voor het verifiëren van passagiersaantallen en het communiceren van kritieke vluchtinformatie te versterken.” Die maatregelen omvatten onder andere:
- verplichte handmatige hoofdtellingen door luchthavenpersoneel bij passagiersdiscrepanties
- verbeterde communicatieprocedures tussen het load control personeel en de bemanning via ACARS (ACARS, een datalink-systeem voor berichten tussen vliegtuig en grond)
Daarnaast zijn er herzieningsessies en trainingen ingevoerd om situaties zoals deze in de toekomst te helpen voorkomen, vooral tijdens onregelmatige operaties zoals massale omleidingen.
Wat dit zegt over operatie en reputatie
Het incident toont aan dat een enkele datainvoerfout tot problemen in meerdere systemen kan leiden, wat in dit geval het reputatierisico voor Qantas verhoogde. De kosten zitten niet alleen in interne onderzoeken en aanpassing van processen, maar ook in mogelijke schade aan het vertrouwen van passagiers. Zoals de ATSB samenvatte: “weten wie daadwerkelijk aan boord is belangrijker dan waar ze zitten”, waarmee de nauwkeurigheid van passagiersinformatie duidelijk als een belangrijke veiligheidscomponent wordt aangeduid.
Met strengere interne maatregelen wil Qantas de processen versterken en de stabiliteit van vluchten beter waarborgen, ook bij verstoringen. Dit voorval onderstreept de noodzaak van aandachtige en voortdurende verificatie binnen de luchtvaartsector.
